Die Schweizerische Kopfwehgesellschaft gibt die folgenden Empfehlungen ab:

1) Keine Wiederholung der zerebralen Bildgebung bei unverändertem Kopfschmerzphänotyp. (Evidenzlevel IV)

Intuitiv assoziieren viele Menschen Schmerzen mit drohender oder eingetretener Gewebeschädigung [14]. So ist nachvollziehbar, wenn Patientinnen und Patienten mit häufigen Kopfschmerzen um Wiederholung der zerebralen Bildgebung bitten.

Allerdings werden hierdurch keine Informationen gewonnen, die sich bei der Diagnosestellung als wertvoll erweisen [15]. Auch beruhigt eine MRT des Gehirns Patientinnen und Patienten mit chronischen täglichen Kopfschmerzen nur kurzfristig [16].

Insbesondere im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit ist somit eine wiederholte zerebrale Bildgebung bei unverändertem Kopfschmerz nicht sinnvoll. Bei neuartigem Kopfschmerz hingegen muss individuell über die Durchführung einer MRT entschieden werden; einschlägige Publikationen können dabei eine Hilfestellung geben [3].

2) Keine Computertomografie des Schädels zur Diagnostik nicht akuter Kopfschmerzen. (Evidenzlevel IIb)

Eine zerebrale Bildgebung wird zur Diagnostik von Kopfschmerzen veranlasst, wenn eine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung nicht gelingt [4, 17]. Sekundäre Kopfschmerzen, die mithilfe einer MRT oder einer CT diagnostiziert werden können, sind u. a. auf eine Hirnvenenthrombose, einen Hirntumor oder eine Subarachnoidalblutung zurückzuführende Kopfschmerzen [18].

In aller Regel zeigen CT und MRT keine Auffälligkeiten, wenn sie bei Patienten mit nicht akuten Kopfschmerzen durchgeführt werden [19]. Allerdings ist es umgekehrt nicht möglich, allein durch Anamnese und körperliche Untersuchung eine intrakranielle Pathologie mit Gewissheit auszuschliessen [19]. Bisher wurde nicht systematisch untersucht, ob bei Patientinnen und Patienten mit nicht akuten Kopfschmerzen die MRT sekundäre Kopfschmerzen zuverlässiger erkennt als die CT [4]. Es gibt aber Hinweise, dass mehr intrakranielle Pathologien durch eine MRT-Untersuchung entdeckt werden als durch eine CT-Bildgebung [19]. Da die MRT zudem keine ionisierende Strahlung einsetzt, empfehlen wir, dieses Verfahren der CT vorzuziehen.

Hinsichtlich etwaiger Langzeitfolgen gilt die MRT als sicher. In jedem Fall ist die Indikation einer zerebralen Bildgebung gerade bei nicht akuten Kopfschmerzen stets kritisch zu hinterfragen; aktuelle Empfehlungen sehen eine restriktive Indikationsstellung vor [3].

3) Keine Zahnextraktion zur Behandlung eines anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerzes. (Evidenzlevel IV)

Der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz wurde ehemals als atypischer Gesichtsschmerz bezeichnet. Er besteht täglich während mindestens zweier Stunden, ist unscharf abgegrenzt und lässt sich nicht dem Innervationsgebiet eines peripheren Nervs zuordnen. Auch bei gründlicher Untersuchung lässt sich keine Ursache (insbesondere keine dentale Ursache) finden [18, 22]. Oft werden viele Zusatzuntersuchungen veranlasst und unterschiedliche medizinische Fachrichtungen konsultiert [23].

Die Pathophysiologie ist nicht bekannt; eine Überaktivität zentraler Neurone wird diskutiert [23]. Obwohl es keine Hinweise auf eine Ursache im peripheren Nervensystem gibt, werden häufig Zahnextraktionen zur Schmerzbehandlung durchgeführt [24]; Berichte über Therapieerfolge liegen nicht vor. Die Entfernung gesunder Zähne zur Behandlung anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerzen kann nicht empfohlen werden.

4) Keine Migränechirurgie. (Evidenzlevel IV)

Unter dem Begriff Migränechirurgie werden mehrere – überwiegend destruierende – chirurgische Massnahmen subsumiert. Zugrunde liegt die Annahme, dass kraniale Muskeln, Nerven und Blutgefässe eine Rolle bei der Entstehung der Kopfschmerzphase eines Migräneanfalls spielen [25–27]. Von diesen Eingriffen abzugrenzen ist die Neuromodulation, bei der periphere Nerven stimuliert oder infiltriert werden, ohne dass eine dauerhafte Gewebeschädigung eintritt [28, 29].

Der migränechirurgische Eingriff erfolgt an dem Ort, an dem die Schmerzen zuerst wahrgenommen werden; unterschieden werden vier Regionen [25]. An der Stirn werden Mm. corrugator supercilii, depressor supercilii und procerus reseziert; der N. trigeminus wird in Fettgewebe eingebettet. An der Schläfe wird der N. zygomaticotemporalis teilreseziert. Am Hinterkopf wird ein Abschnitt des M. semispinalis capitis entfernt und der N. occipitalis major mit Fettgewebe umgeben. Die Nase wird mit einer Septumplastik behandelt [25, 30].

Ein systematischer Review kam zum Schluss, dass solche Eingriffe im Vergleich zu Sham-Operationen oder keiner Operation signifikant häufiger zu vollständiger oder fast vollständiger Migränefreiheit führen (Odds ratio: 21,46, 95%­Konfidenzintervall: 5,64–81,58) [25].

Der Versuch, Migräne mit chirurgischen Mitteln zu behandeln, wurde von heftigen und sehr kontrovers geführten Diskussionen begleitet [31–33]. Ein grundsätzlicher Einwand gegen die Behandlung von Triggerpunkten ist, dass es keinen Hinweis gibt, dass diese tatsächlichen Kopfschmerzen auslösen [32]. Zudem wird bezweifelt, dass die in den Studien verwendeten Methoden geeignet waren, einen etwaigen Therapieerfolg nachzuweisen [33]. Schliesslich wurden auch die erhobenen Daten insgesamt als unzureichend angesehen [30].

Die destruierende (und somit irreversible) chirurgische Triggerpunkttherapie mit dem Ziel der Verringerung von Migräneanfällen kann nach aktuellem Kenntnisstand nicht empfohlen werden.

5) Keine Entfernung von Amalgamfüllungen zur Behandlung von Kopfschmerzen. (Evidenzlevel IV)

Amalgam wird mindestens seit dem 19. Jahrhundert als Zahnfüllung verwendet. Während sich die Zusammensetzung der Legierung im Laufe der Zeit verändert hat, sehen alle Rezepturen die Beigabe von Quecksilber vor [34]. Die Befürchtung, dass sich Quecksilber aus der Verbindung lösen und zu einer Intoxikation führen könnte, wird schon seit vielen Jahren immer wieder geäussert [34, 35]. Entsprechend baten viele Patientinnen und Patienten ihren Zahnarzt bzw. ihre Zahnärztin, die Füllungen auszutauschen.

Tatsächlich wurden Kopfschmerzen als Ausdruck chronischer Quecksilbertoxizität beschrieben [36]. Zudem leiden Menschen, die sich ihre Amalgamfüllungen entfernen lassen möchten, deutlich häufiger an Kopfschmerzen als andere ohne diesen Wunsch [37].

Allerdings wird die Quecksilberkonzentration im Körper in erster Linie durch Umweltfaktoren bestimmt – nicht durch Amalgamfüllungen [38]. Zudem werden auch bei Menschen mit Amalgamfüllungen in der Regel keine gefährlichen Quecksilberkonzentrationen nachgewiesen [39].