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Rheumatologie

Die Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie empfiehlt, folgende fünf Interventionen in der Rheumatologie zu vermeiden:

1) Keine Bestimmung von spezifischen Anti-Nukleären- Antikörpern (ANA) ohne vorherigen positiven Screening-test für ANA und ohne klinischen Verdacht auf eine im-munvermittelte Erkrankung.

 

Tests auf spezifische antinukleäre Antikörper (AK) – einschliess­lich der gegen ds­DNA, Smith, RNP, SSA, SSB, Scl­70 oder gegen Centromere gerichteten Antikörper – sind in der Regel negativ, wenn der ANA­Test negativ ist. Zu den Ausnahmen gehören Anti­Jo­1 AK, die bei manchen Formen von Myositis positiv sein können oder manchmal die SSA­AK im Rahmen von Lupus oder dem Sjögren­Syndrom. Es ist zu vermeiden, ein Panel von Autoantikörpern zu bestimmen ohne gut be­gründeten klinischen Verdacht; die Wahl der Autoanti körper sollte sich vielmehr nach der in Betracht kommenden spezi­fischen Krankheit richten. [6–8]

 

 

Referenzen:

6. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Archives of pathology & laboratory medicine 2000;124(1):71-81 doi: 10.1043/0003-9985(2000)124<0071:GFCUOT>2.0.CO;2[published Online First: Epub Date]|.

7. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH, American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing G. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002;47(4):434-44 doi: 10.1002/art.10561[published Online First: Epub Date]|.

8. Tozzoli R, Bizzaro N, Tonutti E, et al. Guidelines for the laboratory use of autoantibody tests in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. American journal of clinical pathology 2002;117(2):316-24 doi: 10.1309/Y5VF-C3DM-L8XV-U053[published Online First: Epub Date]|.

2) Keine Untersuchung auf Borreliose als Ursache unspezifischer muskuloskelettaler Symptome.

 

Zu den muskuloskelettalen Beschwerden der Borreliose ge­hören kurze Arthralgien oder intermittierende oder persistie­rende Arthritis in einem oder mehreren grösseren Gelenken, meist dem Kniegelenk. Ohne diese klinischen Merkmale Tests auf Borreliose durchzuführen, erhöht die Wahrscheinlichkeit falsch positiver Ergebnisse, was unnötige Behandlungen nach sich ziehen kann. Diffuse Gelenk­ oder Muskelschmerzen oder eine isolierte Fibromyalgie sind keine Kriterien, die auf eine Borreliose mit muskuloskelettalen Beschwerden hinweisen.[9 –12]

 

Referenzen:

9. Hu LT. In the clinic. Lyme disease. Ann Intern Med 2012;157(3):ITC2-2 - ITC2-16 doi: 10.7326/0003-4819-157-3-20120807-01002 10.7326/0003-4819-157-3-201208070-01002[published Online First: Epub Date]|.

10. Guidelines for laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;127(12):1106-8

11. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2006;43(9):1089-134 doi: 10.1086/508667[published Online First: Epub Date]|.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme Disease Diagnosis and Treatment. 2011.

3) Keine Durchführung von MRT der peripheren Gelenke, in der Verlaufsbeobachtung einer entzündlichen Arthritis.

Die Forschungsdaten über die Verwendung von MRT zur Dia­gnose und Prognose der Rheumatoiden Arthritis reichen derzeit nicht aus, um eine breite Verwendung der Methode in der kli­nischen Praxis zu rechtfertigen. Auch wenn das Vorliegen eines im MRT festgestellten Knochenödems ein Vorzeichen für die Entwicklung von strukturellen Gelenkschäden in einigen RA­ Populationen sein könnte, ist der systematische MRT­Einsatz nicht gerechtfertigt, im Gegensatz zur üblichen klinischen Überwachung, zu der eine Beurteilung der klinischen Krank­heitsaktivität und konventionelle Röntgenaufnahmen gehören.[13 –15]

 

Referenzen:

13. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(5):625-39 doi:

10.1002/acr.21641[published Online First: Epub Date]|.

14. Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66(1):34-45 doi: 10.1136/ard.2005.044354[published Online First: Epub Date]|.

15. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(11):1515-26 doi: 10.1002/acr.20295[published Online First: Epub Date]|.

4) Keine systematische Wiederholung densitometrischer (DXA-)Analysen öfter als einmal alle zwei Jahre.

 

Das Osteoporose­Screening ist nach den Vorgaben der jeweili­gen klinischen Leitlinien durchzuführen. Das optimale Inter­vall für die Wiederholung der Densitometrie (DXA) ist zwar un­klar, aber da Knochendichteveränderungen in kürzeren Inter­vallen oft geringer ausfallen als die Messabweichung der meisten DXA­Scanner, sind häufigere Beurteilungen (Intervall < 2 Jahre) bei den meisten Patienten nicht nötig. Selbst bei Hoch risikopatienten, die eine medikamentöse Osteoporose­ Behandlung erhalten, korrelieren Veränderungen der Knochen­dichte nicht immer mit der Knochenbruchwahrscheinlichkeit. Daher sollte die DXA erst wiederholt werden, wenn das Er geb­nis sich auf die klinische Behandlung auswirkt oder wenn rasche Veränderungen der Knochendichte zu erwarten sind. Neue Daten legen ausserdem nahe, dass gesunde Frauen ab 67 mit einer primär normalen Knochenmasse in den folgen­den zehn Jahren keiner weiteren DXA­Messung bedürfen, insofern sich die Osteoporose­Risiken nicht erheblich ändern.[16, 17]

 

Referenzen:

16. National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. In: Foundation NO, ed. Washington (DC), 2010:36.

17. Force USPST. Screening for osteoporosis: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2011;154(5):356-64 doi: 10.7326/0003-4819-154-5-201103010-00307[published Online First: Epub Date]|.

5) Keine Verschreibung von Opioidanalgetika bei unspezifischen Rückenschmerzen.

 

Es gibt derzeit keine Evidenz für die Verschreibung von Opioida­nalgetika bei Patienten, die an akuten unspezifischen Lumbal­gien leiden. Bei Personen mit chronischen Rückenschmerzen konnte lediglich eine leichte Schmerzlinderung durch Opioida­nalgetika gezeigt werden. Zunehmend Sorge bereiten zudem die unerwünschten Wirkungen der Opioide, die von der Über­dosierung bis hin zum Tod reichen können. Die Behandlung chronischer Lumbalgien sollte vorrangig durch nicht­pharma­kologische Massnahmen erfolgen und, sofern diese nicht  anschlagen, durch eine pharmakologische Therapie mit nicht­steroidalen Antirheumatika erfolgen, während schwache Opioide auf Third­Line­Therapien zu begrenzen sind. [18 – 20]

 

Referenzen:

18. Ballantyne JC. Avoiding Opioid Analgesics for Treatment of Chronic Low Back Pain. JAMA 2016;315(22):2459-60 doi: 10.1001/jama.2016.6753[published Online First: Epub Date]|.

19. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, Tolerability, and Dose-Dependent Effects of Opioid Analgesics for Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA internal medicine 2016;176(7):958-68 doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1251[published Online First: Epub Date]|.

20. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of P. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166(7):514-30 doi: 10.7326/M16-2367[published Online First: Epub Date]|.

Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie (SGR)

www.rheuma-net.ch

Zur Entstehung dieser Liste

 

Die Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie (SGR) hat eine ständige Kommission eingesetzt, die sich mit klinischen Fragestellungen auseinandersetzt («Clinical Affairs»). Sie gibt Stellungnahmen und Empfehlungen zu spezifischen Behandlungen auf Basis anerkannter wissenschaftlicher Erkenntnisse, internationaler Empfehlungen und der Meinung renommierter Experten ab.

Der US-Verband für Rheumatologie – das «American College of Rheumatology (ACR)» – hat bereits 2013 eine Arbeitsgruppe für die Erstellung einer Liste mit fünf Empfehlungen unter dem Titel «choosing wisely» gegründet. Die vom ACR verwendete Methode zur letztendlichen Zusammenstellung der fünf wichtigsten Punkte in der Rheumatologie wurde im Detail an anderer Stelle beschrieben [21]. Die amerikanische Empfehlungsliste diente als Basis bei der Erarbeitung der Schweizer Empfehlungen. Die fünf amerikanischen Empfehlungen wurden mehrfach von der mit den Empfehlungen beauftragten Kommission der SGR diskutiert. Einige konnten übernommen und an den Schweizer Kontext angepasst werden, an dere erschienen für die medizinische Praxis in der Schweiz nicht relevant und wurden ersetzt.

Im Rahmen ihrer Arbeit wandte die «Clinical Affairs»-Kommission ein mehrstufiges Verfahren an, das mit einer Kombination aus konsensorientierter Methodik und der Analyse von Dokumenten zu den endgültigen Empfehlungen führte.

Die in die Liste aufgenommenen fünf Empfehlungen wurden den Mitgliedern der SGR bei der Generalversammlung im Januar 2019 präsentiert, um ein Feedback zu ermöglichen, und schliesslich am 6. Juni 2019 vom SGR-Vorstand genehmigt.