Médecine intensive

Médecine Intensive

La Société Suisse de Médecine Intensive recommande de ne pas pratiquer les interventions suivantes en médecine intensive:

1) Limitez la sédation profonde des patients sous ventilation mécanique, par l’utilisation de niveaux de sédation évalués par des échelles validées, et en permettant un réveil journalier, même partiel.

 

Effets positifs attendus

  • Diminution de la durée totale de ventilation mécanique.
  • Diminution de l’incidence de complications liées à la ventilation mécanique (paralysie acquise aux soins intensifs, delirium, infections acquises au ventilateur).
  • Facilitation de la mobilisation précoce des patients.

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste américaine ‘Choosing Wisely’1
  • Liste ANZICS2

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Etudes observationnelles
  • Méta-analyses
  • Recommandations de sociétés professionnelles

Références:

Halpern SD, Becker D, Curtis JR, Fowler R, Hyzy R, Kaplan LJ, Rawat N, Sessler CN, Wunsch H, Kahn JM; Choosing Wisely Taskforce; American Thoracic Society; American Association of Critical-Care Nurses; Society of Critical Care Medicine. An official American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine policy statement: the Choosing Wisely® Top 5 list in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(7):818-26. doi:10.1164/rccm.201407-1317ST.

2) Limitez la transfusion de globules rouges chez les patients stables et ne saignant pas, avec un seuil transfusionnel de 70 g/l d’hémoglobine.

 

Effets positifs attendus

  • Economie des produits sanguins et diminution des coûts.
  • Diminution des complications associées à la transfusion (réactions transfusionnelles, transfusion-associated circulatory overload TACO (surcharge circulatoire, transfusion associated lung injury TRALI).

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste américaine ‘Choosing Wisely’1
  • Liste ANZICS2

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Etudes observationnelles
  • Recommandations de sociétés professionnelles

Références:

http://www.choosingwisely.org.au/recommendations/anzics

3) Ne poursuivez pas les manoeuvres avancées de soutien de la vie chez les patients présentant un risque significatif de décès ou de séquelles sévères, sans avoir discuté au préalable avec le patient – ou ses proches qui le représentent – des buts thérapeutiques, en tenant compte des valeurs et des préférences personnelles du patient.

 

Effets positifs attendus

  • Diminuer les traitements inappropriés dans leur durée et/ou l’intensité.
  • Favoriser la communication et l’information du patient et des proches.
  • Harmonisation des procédures décisionnelles aux soins intensifs.

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste américaine ‘Choosing Wisely’1
  • Liste ANZICS2
  • Directives ASSM3

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Etudes observationnelles
  • Recommandations de sociétés professionnelles

Références:

Intensivmedizinische Massnahmen. Medizin-ethische Richtlinien. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. http://www.samw.ch/dam/jcr:48fab1c2-3a14-4bdb-b881-8e60979c1b47/richtlinien_samw_intensivmedizinische_massnahmen.pdf

4) N’administrez pas des antibiotiques à large spectre sans une évaluation initiale du caractère approprié du traitement, avec une évaluation quotidienne de la possibilité d’une désescalade.

 

Effets positifs attendus

  • Diminution de la consommation globale d’antibiotiques à large spectre.
  • Diminution des complications associées (allergies, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, infections secondaires à germes résistants).
  • Diminution de la pression de sélection et du développement de résistances. 

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste ANZICS2
  • Recommandations jointes European Society for Intensive Care Medicine (ESICM) et European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), en accord avec l’OMS (WHO World Antibiotic Awareness Day)

Evidence soutenant la mesure
- Etudes interventionnelles
- Etudes observationnelles
- Recommandations de société professionnelles

 

Références:

http://www.esicm.org/news-article/European-Antibiotic-Awareness-Day-November-18-2015

5) Ne pratiquez pas des examens complémentaires de routine ou à intervalle régulier, mais uniquement dans le but de répondre à une question clinique spécifique relevante pour le patient.

 

Effets positifs attendus

  • Diminution de la consommation globale d’examens et des coûts associés.
  • Diminution des conséquences négatives (irradiation, anémie).
  • Diminution du risque de traitements inutiles ou inappro- priés.

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste américaine ‘Choosing Wisely’1

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Etudes observationnelles
  • Méta-analyse
  • Recommandations de sociétés professionnelles

Références:

5 Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12):1795-815. doi: 10.1007/s00134-014-3525-z

6) N’administrez pas de nutrition parentérale à un patient sans déficit nutritionnel dans les premiers 4 à 6 jours du séjour aux soins intensifs.

 

Effets positifs attendus

  • Diminution de la nutrition parentérale et des coûts associés.
  • Diminution des complications associées (infections, complications hépatiques ou métaboliques).

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste américaine ‘Choosing Wisely’1
  • Liste ANZICS2

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Recommandations de sociétés professionnelles

Références:

CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

7) N’administrez pas de fluides intraveineux lors d’une insuffisance circulatoire sans une évaluation préalable de la réponse aux fluides basée sur un test dynamique

Effets positifs attendus

  • Diminution de l’administration de fluides intraveineux et des coûts associés
  • Diminution des complications associées (surcharge liquidienne, insuffisance rénale, complications métaboliques)

Adoption par d’autres sociétés

  • Consensus ESICM5

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes observationnelles
  • Avis d’experts et meilleure pratique (best practice)
  • Recommandations de sociétés professionnelles

Références:

http://ccsconline.org/choosing-wisely

8) N’administrez pas de prophylaxie anti-ulcéreuse systématiquement, mais seulement après évaluation de la balance risque/bénéfice, et en favorisant la nutrition entérale.

 

Effets positifs attendus

  • Diminution de la consommation de médicaments et des coûts associés
  • Diminution des complications induites (pneumonies acquises aux soins intensifs)

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Méta-analyses
  • Recommandations de sociétés professionnelles
  • Avis d’experts

Références:

Marik PE. Less Is More”: The New Paradigm in Critical Care. Evidence-Based Critical Care. P.E. Marik. Springer International Publishing Switzerland 2015. DOI 10.1007/978- 3-319-11020-2_2.

9) N’utilisez pas en place des équipements invasifs (cathéters, sondes, drains) si aucun bénéfice n’est attendu pour le patient, et ré-évaluer la pertinence de leur maintien, dans le but d’une ablation la plus précoce possible.

 

 

Effets positifs attendus

  • Diminution de la consommation de matériel et des coûts associés
  • Diminution des complications associées (complications liées à la pose, infections secondaires, immobilisation du patient)

Adoption par d’autres sociétés

  • Liste ANZICS2
  • Recommandations CDC6

Evidence soutenant la mesure

  • Etudes interventionnelles
  • Etudes observationnelles
  • Méta-analyse
  • Recommandations de sociétés professionnelles  

Références:

Kox M, Pickkers P. "Less is more" in critically ill patients: not too intensive. JAMA Intern Med 2013;173(14):1369-72. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.6702.

Société Suisse de Médecine Intensive

www.sgi-ssmi.ch

Processus d’élaboration de ces recommandations:

 

Si les évidences soutenant la liste américaine sont indéniablement solides, il n’est pas certain que de les proposer et déployer hors du pays d’origine apporte une modification significative de la pratique. Une analyse des démarches similaires conduites dans d’autres pays (Australie/Nouvelle-Zélande (ANZICS), Grande-Bretagne, Canada (Choosing Wisely Canada), France) montre que l’application des propositions américaines n’est en effet pas évidente hors de leur contexte initial.
Le groupe de travail a donc initié le processus d’élaboration de la liste suisse par une analyse de chaque élément de la «top 5 list» américaine, évaluant à chaque fois l’évidence supportant la proposition, et les éventuels problèmes soulevés par l’implémentation éventuelle dans la pratique clinique médecine intensive suisse. Cette analyse a été complétée par la recherche d’autres mesures de type ‘less is more’ proposées dans la littérature, notamment dans la liste initiale complète utilisée par le consensus américain 7 et dans diverses publications 8, 9. Pour ces mesures également, le groupe de travail a évalué les évidences scientifiques les soutenant, et la faisabilité de l’implémentation en Suisse. De cette manière, une liste de 9 mesures a été retenue, incluant les mesures américaines, complétées par 4 mesures considérées comme pertinentes par le groupe de travail.
Afin de légitimer la liste des mesures retenues par le groupe de travail, le comité de la SSMI a décidé de consulter les membres (médecins et soignants) de la société interprofessionnelle, afin d’éviter de proposer des mesures déjà appliquées chez tous les patients (proposition inutile !) ou des mesures inapplicables ou inacceptables dans les services de soins intensifs (proposition futile !). Une enquête a donc été proposée par le biais d’internet, se basant sur un questionnaire permettant à tous les membres d’indiquer pour chacune des mesures si elle était appliquée de routine ou à une majorité des patients, ou seulement à une minorité, ou éventuellement jamais. Le questionnaire permettait également aux membres de se prononcer quant à l’opportunité de faire figurer la mesure dans la liste finale de la SSMI.
L’enquête, qui s’est déroulée au courant de l’été 2016, a permis d’obtenir près de 150 réponses. La démographie des personnes ayant répondu a été jugée représentative et adéquate par le groupe de travail, avec une prédominance de médecins cadres des unités, avec une expérience professionnelle de plus de 10 ans pour la majorité, et une représentation balancée des unités universitaires et non-universitaires. Les résultats de l’enquête (tableau 1) permettent de conclure que les mesures proposées sont souvent appliquées, mais avec une marge significative d’amélioration possible. La mise sur la liste de toutes les mesures proposées est également soutenue par les membres s’étant prononcés.
Suite à l’enquête auprès des membres, la liste a été envoyée à un groupe d’experts de la SSMI, membres actifs de la société et tous médecins cadres justifiant d’une expérience clinique significative, pour une évaluation avant proposition à l’assemblée générale. Aucune modification n’a été proposée suite à cette consultation. Ainsi, à la fin du mois de septembre 2016, la liste a été présentée à l’assemblée générale des membres de la SSMI, qui l’a acceptée à l’unanimité.