Hématologie
La Société suisse d’hématologie (SSH) émet les recommandations
suivantes:
1) Ne pas transfuser inutilement des concentrés érythrocytaires pour atténuer les symptômes d’anémie ou pour augmenter l’hémoglobine dans une zone sûre (70-80 g/l chez les patients stables et non cardiaques).
Une stratégie de transfusion libérale n’améliore pas les résultats cliniques. De plus, les transfusions inutiles entraînent des coûts et exposent les patients à des effets secondaires potentiels. Les médecins sont donc instamment priés de transfuser une unité de globules rouges et d’en vérifier l’effet avant d’en prescrire une autre (ne pas administrer systématiquement deux unités de globules rouges lorsqu’une seule suffit) et chez les enfants d’utiliser un dosage approprié de globules rouges basé sur le poids.
Références
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2) Pas de bilan de thrombophilie chez les adultes présentant une thromboembolie veineuse (TEV) liée à des facteurs de risque transitoires majeurs (chirurgie, traumatisme ou immobilisation prolongée).
Les tests de thrombophilie sont coûteux et peuvent nuire aux patients si la durée de l’anticoagulation est prolongée de manière inappropriée ou si les patients sont classés à tort comme thrombophiles. Les tests de thrombophilie ne modifient pas la prise en charge des TEV liées à des facteurs de risque transitoires majeurs. Si une TEV survient dans le contexte de facteurs de risque transitoires mineurs, tels qu’une grossesse ou une hormonothérapie, ou en présence d’une forte anamnèse familiale, un bilan de thrombophilie peut être utile. Il est alors recommandé aux patients et aux professionnels de la santé de demander conseil à un expert.
Références
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3) Pas d’anticoagulation pendant plus de trois mois en cas de première thromboembolie veineuse (TEV), si celle-ci survient dans le cadre d’un facteur de risque transitoire majeur.
L’anticoagulation est potentiellement nocive et coûteuse. Les patients ayant subi une première TEV déclenchée par un facteur de risque transitoire majeur, tel qu’une intervention chirurgicale, un traumatisme ou un cathéter intravasculaire, présentent un faible risque de récidive une fois que le facteur de risque a été écarté et une anticoagulation adéquate a été achevée. Les lignes directrices fondées sur des données probantes et faisant l’objet d’un consensus recommandent une anticoagulation de trois mois plutôt qu’une durée d’anticoagulation plus courte ou plus longue chez les patients atteints de TEV dans le cadre d’un facteur provoqué majeur et réversible. En veillant à ce que le patient reçoive un schéma d’anticoagulation approprié, les médecins peuvent éviter des dommages inutiles, réduire les dépenses de santé et améliorer la qualité de vie. Cette recommandation de Choosing Wisely® ne s’applique pas aux TEV associées à un facteur de risque mineur (par exemple, hormonothérapie ou grossesse).
Références
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4) Pas de tomodensitométrie (TDM) de routine (a) au moment du diagnostic ou en cours d’évolution en cas de leucémie lymphoïde chronique (LLC) asymptomatique à un stade précoce, et limiter les TDM de contrôle (b) chez les patients asymptomatiques après un traitement d’un lymphome agressif à visée curative.
Concernant le point a) : chez les patients atteints de LLC asymptomatique à un stade précoce, les TDM initiaux et de surveillance de routine n’améliorent pas la survie et ne sont pas nécessaires pour évaluer le profil de risque ou le pronostic. Les TDM exposent les patients à de faibles doses de radiation, et peuvent révéler des résultats fortuits qui ne sont pas cliniquement pertinents, mais qui conduisent à des examens complémentaires et sont coûteux. Chez les patients asymptomatiques atteints de LLC à un stade précoce, il est recommandé de procéder à un staging clinique et à une surveillance de l’hémogramme plutôt qu’à des TDM.
Concernant le point b) : la surveillance par TDM chez les patients asymptomatiques en rémission d’un lymphome non hodgkinien agressif peut être néfaste en raison d’un risque faible mais cumulatif de malignité radio-induite. L’examen est également coûteux et il n’a pas été démontré qu’il améliore la survie. Les médecins sont encouragés à évaluer soigneusement les bénéfices attendus de la TDM après le traitement par rapport aux dommages potentiels de l’exposition aux radiations. En raison de la diminution de la probabilité de récidive au fil du temps et du manque de bénéfices démontrés, les TDM sont rarement conseillées chez les patients asymptomatiques plus de deux ans après la fin du traitement.
Références
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5) Pas de traitement de routine d’une thrombopénie auto-immune (TPI) en l’absence de saignements et d’un taux de plaquettes supérieur à 20-30 × 109/l.
Le traitement d’une TPI doit viser à stopper les saignements, à prévenir de nouveaux épisodes et à améliorer la qualité de vie. Les traitements inutiles exposent les patients à des effets secondaires potentiellement graves et peuvent s’avérer coûteux et sans bénéfice clinique escompté. La décision de traiter une TPI doit être basée sur les symptômes individuels du patient, le risque de saignement (déterminé par les épisodes de saignement antérieurs et les facteurs de risque de saignement tels que l’utilisation d’anticoagulants, l’âge avancé, des activités à haut risque, etc.), les facteurs sociaux (distance de l’hôpital/opportunités de voyage), les effets secondaires des traitements potentiels, les interventions planifiés, et les préférences du patient. En milieu pédiatrique, un traitement n’est généralement pas indiqué en l’absence de saignements des muqueuses, quel que soit le nombre de plaquettes. Chez les adultes, un traitement peut être indiqué même en l’absence de saignements, si le taux de plaquettes est très bas. Toutefois, un traitement de la TPI est rarement indiqué chez les adultes dont le nombre de plaquettes est supérieur à 20-30 × 109 /l, à moins qu’une opération ou autre intervention invasive est planifiée ou que le patient présente un facteur de risque supplémentaire significatif de saignement. Chez les patients qui se préparent à une opération ou à d’autres interventions invasives, un traitement de courte durée peut être indiqué pour augmenter le taux de plaquettes avant l’intervention prévue et pendant la phase postopératoire immédiate.
Références
Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr., Crowther MA; American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011 Apr 21;117(16):4190–207.
Arnold DM, Cuker A, Kelton JG, Initial treatment of immune thrombocytopenia (ITP) in adults. UpToDate, last updated Jan 24, 2022.
